Dagens tvangsdebatt gir inntrykk av at mennesker i alvorlig psykisk krise ikke vil ha helsehjelp. Slik er det heldigvis ikke. Noen må legges inn med tvang for å ikke gå til grunne, men de fleste har faktisk ønsket hjelp når de opplever forverring av sin lidelse. Problemet er bare at for mange ikke får hjelp når de virkelig trenger den.

Eskalerer situasjonen på grunn av manglende behandling er risikoen for tvang overhengende. Får vi ned avslagsprosenten får vi ikke bare mindre bruk av tvang, men også bedre utfall og livskvalitet for de som venter på å bli verre før de får hjelp til å bli bedre. Når vi søker hjelp må vi få det.

Psykisk helse er ikke statisk, heller ikke for mennesker med en alvorlig psykisk lidelse. Vi beveger oss hele tiden langs en akse som går fra å føle oss robuste og i stand til å takle livets utfordringer i det ene ytterpunktet, til at vi ikke lenger har de indre og ytre ressursene som skal til for å stå støtt i motgang i det andre ytterpunktet. Det er sjelden en alvorlig psykisk krise oppstår akutt. Mye har skjedd i tiden før, og blir vi flinkere til å komme inn tidligere vil tvangsbruken synke.

Vi kan ikke skryte på oss at det er pasientenes helsetjeneste når så mange opplever at de må bli sykere for å kunne få hjelp til å bli friskere. Lidelsestrykket øker ofte over tid, og tvang blir som oftest brukt når lidelsen har eskalert. Problemet er at mange får avslag på mer omfattende helsehjelp når de selv vurderer at de trenger det, og da er i en situasjon der det ville vært utenkelig å bruke tvang.

Hva er tvang?

Bruk av tvang er et unntak fra grunnprinsippet om at undersøkelse og behandling skal være frivillig. Et vedtak om tvangsinnleggelse i psykisk helsevern er en av de mest inngripende handlingene staten kan iverksette overfor et menneske, bortsett fra å sette oss i fengsel eller frata oss omsorgen for egne barn. Tvang omhandler både innleggelse i psykisk helsevern og bruk av mekaniske tvangsmidler. Når man bruker et slikt maktmiddel skal det nedfelles i pasientens journal og i protokoller som overvåkes og kontrolleres av kontrollkommisjonen.

Mange opplever tvang som svært vanskelig – det krenker autonomien til enkeltmennesket. Samtidig vet vi at det også redder liv. Situasjoner der det er aktuelt å bruke tvang er ekstremt komplekse, og derfor er pasientens medbestemmelse og autonomi beskyttet i pasient- og brukerrettighetsloven. Alle andre metoder skal forsøkes først.

Avslag øker tvangsbruk

I dag får én av fem henviste pasienter avslag når de søker hjelp i spesialisthelsetjenesten. Da står kun fastlegen og kommunen igjen som hjelpetilbud. Riksrevisjonens kontroll med psykisk helsetjeneste viser at det er store forskjeller i det kommunale tilbudet rundt om i landet. En del opplever å bli overlatt til seg selv, og får til slutt så alvorlige symptomer at pårørende eller andre melder bekymring. Da kan situasjonen ha eskalert slik at pasienten ikke selv forstår at hen trenger hjelp. Risikoen for tvang blir overhengende.

Hvis vi får ned avslagsprosenten vil også behovet for tvang minske. Det beste tvangsreduserende tiltaket vi kan iverksette, er derfor tiltak som reduserer avslagsprosentene og bedrer samhandlingen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale tjenester for de pasientene som allikevel avvises. Da får flere den helsehjelpen de trenger når den har best effekt. Får vi til dette, vil vi ikke bare få mindre bruk av tvang, men også langt bedre utfall og livskvalitet for de mange som i dag bare venter på å bli verre før de får hjelp til å bli bedre.

Samtykkekompetanse

Lovverket sier at man ikke kan legge noen inn mot sin vilje med mindre de ikke har samtykkekompetanse. Dette vilkåret for tvangsinnleggelse er knyttet til pasientens funksjonsnivå og ikke til diagnose. Det er i denne delen av debatten det virkelig blir komplisert. Vi balanserer mellom menneskeverd, etikk og juss. Mellom behov og rettigheter. Samfunnets ønske om beskyttelse og individets behov for beskyttelse mot seg selv. Krenkes menneskeverdet ved tvangsutøvelse? Eller ved manglende inngripen? Det er vanskelig å bevare nyansene i en problemstilling om en så kompleks og sammensatt virkelighet.

I debatten kan det virke som om det nå er nesten umulig å foreta en tvangsinnleggelse i psykisk helsevern. Det er ikke tilfelle. Tallene fra Norsk pasientregister (NPR) viser at det i 2020 ble foretatt 8682 tvangsinnleggelser. Dette er en økning på ca. 1000 tvangsinnleggelser fra 2017, året man innførte begrepet samtykkekompetanse i lovverket. Målet er hele tiden å forsøke å redusere bruk av tvang og øke den enkeltes selvbestemmelsesrett. Samtidig skal mennesker i alvorlig psykisk krise få den helsehjelpen de har krav på. Balansegangen er krevende.

For tidlig utskrivelse kan føre til reinnleggelse på tvang

Spesialisten har gitte kriterier å vurdere etter når hen skal vurdere om pasienten har samtykkekompetanse. Pasienter i psykisk krise som vurderes å ha samtykkekompetanse, kan velge å skrive seg ut igjen selv. Dette er en rettighet vi har, men hva skjer når vi velger å skrive oss ut selv om behovet for behandling er til stede? Eller vi blir skrevet ut så snart det er antydning til tilfriskning fordi noen andre trenger plassen? Vi er fortsatt i krise, vi har en adferd som gjør at våre pårørende er fortvilet, barna våre lider, naboene er redde, men vi er fortsatt vurdert til å være samtykkekompetent og vi har rett til å bestemme selv. Pårørende forteller oss at «det er vanskelig å være ivaretagende og vise kjærlighet og omsorg til en mor som har blitt slem, fordi ingen vil hjelpe henne og oss».

Vi må ikke glemme at selv om man er vurdert til å være samtykkekompetent betyr ikke dette at vi er friske. Vi kan velge selv å ta imot den behandlingen vi er forespeilet. Vi har også rett til å medvirke i utformingen av vår egen behandling. Da er det viktig at man faktisk skjønner behandlingsalternativene og hva det gjør med deg. Det er også helt sentralt at man får tildelt tid nok til å oppnå relasjonell kontakt med behandler slik at man rekker å bli stabilisert før man blir skrevet ut.

Veien videre

Vi mangler muligheter for adekvat frivillig behandling før folk kommer i en så alvorlig krise at de ikke klarer å ta vare på seg selv. Når vi søker hjelp må vi få det.

De siste 20 årene er lovverket som hjemler bruk av tvang i psykisk helsevern justert og endret veldig mange ganger. Ingen av disse endringene er noen gang evaluert og vurdert i forhold til om de fungerer etter intensjonen. Samtykkekompetanse-endringen er under evaluering av Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. Resultatene av denne brede gjennomgangen vil foreligge i 2023. Først da vil vi vite hvilke konsekvenser samtykkevurderinger i psykisk helsevern har for det behandlingstilbudet pasientene får når de er i krise. Inntil vi vet mer må vi jobbe med det vi vet virker – tidlig og diagnoseuavhengig hjelp til folk som opplever et fallende funksjonsnivå og behov for hjelp.